PREVENT e SCORE2: validação global das ferramentas de previsão de risco cardiovascular

Num exame físico anual, é habitual o médico medir a tensão arterial, perguntar sobre hábitos tabágicos e pedir análises ao colesterol.

De seguida, esses valores entram numa fórmula que calcula a probabilidade de a pessoa sofrer um ataque cardíaco ou um AVC na década seguinte.

O que muitos doentes não percebem é o quanto estas fórmulas têm sido limitadas do ponto de vista geográfico. Os modelos de risco dos Estados Unidos foram construídos com doentes norte-americanos, enquanto a versão europeia foi desenvolvida com populações europeias.

Se algum destes modelos conseguiria “ler” um organismo em Tóquio, Lagos ou São Paulo continuava a ser uma incógnita.

Testar ferramentas de risco cardíaco fora do país

A ferramenta no centro deste novo trabalho chama-se PREVENT, sigla de Previsão do Risco de EVENTos de Doença Cardiovascular.

Lançada em 2023, foi treinada com dados de mais de três milhões de norte-americanos.

O PREVENT condensa três desfechos num único número: ataque cardíaco, AVC e insuficiência cardíaca ao longo de 10 ou 30 anos. Um só valor para resumir o futuro do coração.

O projecto internacional foi liderado pelo Dr. Josef Coresh, director fundador do Instituto de Envelhecimento Óptimo, na NYU Langone Saúde (NYU Langone).

Fora dos Estados Unidos, muitos médicos mostravam-se cautelosos, sem saber se uma ferramenta construída com dados americanos seria aplicável a doentes de outras regiões.

“Uma barreira fundamental à adopção internacional do PREVENT é a incerteza sentida pelos médicos quanto à generalização da ferramenta a grupos de doentes em diferentes áreas geográficas”, afirmou Coresh.

A equipa comparou ainda o SCORE2, o equivalente europeu, usando o mesmo conjunto de dados.

Dados de milhões de pessoas

Os investigadores reuniram informação proveniente de 62 estudos, abrangendo 6,4 milhões de pessoas sem doença cardíaca prévia.

O conjunto incluiu 44 coortes observacionais e 18 ensaios clínicos multicêntricos, distribuídos pela América do Norte, Europa e Ásia.

Ao longo de 5,1 anos de acompanhamento, foram registados quase 294 000 eventos cardiovasculares.

A avaliação das fórmulas incidiu sobre duas características. A discriminação mede se o modelo consegue separar doentes de maior risco dos de menor risco.

A calibração verifica se a percentagem prevista coincide com o que realmente acontece. Um risco previsto de 10% deveria corresponder a uma taxa de eventos de 10% dentro da janela temporal analisada.

Melhor desempenho nos doentes do dia a dia

O PREVENT apresentou o seu melhor desempenho precisamente onde é mais utilizado: nos cuidados de saúde primários, em doentes com risco cardiovascular baixo a moderado.

Quando o problema é identificado cedo, os médicos podem recomendar estatinas, incentivar a cessação tabágica ou prescrever exercício antes de surgirem danos graves.

Já em grupos de alto risco - como doentes com doença renal e diabetes - a ferramenta teve menos margem para distinguir quem corre maior perigo.

Quando praticamente todos os doentes já são de risco elevado, torna-se naturalmente mais difícil ordená-los. A discriminação baixa porque, no papel, os perfis acabam por ser muito semelhantes.

Um teste simples de urina

Uma das conclusões práticas prende-se com um teste de urina barato. A albuminúria - aumento de proteína na urina que indica lesão renal associada a hipertensão arterial ou diabetes - melhorou as previsões do PREVENT nos três desfechos.

No artigo original de desenvolvimento, a albuminúria surgia como variável opcional. Na prática, poucos clínicos recorriam a essa opção.

Com esta nova análise global, fica mais claro o que esse acréscimo acrescenta: uma melhoria com impacto, sobretudo em doentes de maior risco.

Uma amostra de urina de rotina permite detectar facilmente a albuminúria. É um teste barato e amplamente disponível, mas raramente é utilizado para identificar risco cardiovascular.

Fechar as lacunas regionais

Fora da América do Norte, o PREVENT mostrou tendência para sobrestimar a insuficiência cardíaca e para exagerar o risco global nas coortes asiáticas. A causa exacta não é totalmente clara.

Os dados norte-americanos apoiavam-se fortemente em registos clínicos electrónicos, que podem classificar a insuficiência cardíaca de forma diferente dos métodos usados em estudos europeus e asiáticos. As taxas mais elevadas de obesidade nos EUA também podem contribuir.

Quando a equipa restringiu a análise a ensaios internacionais, em que painéis independentes avaliavam os desfechos, as diferenças regionais diminuíram na maior parte dos casos.

Se a discrepância se dever às práticas de registo, trata-se de um problema corrigível - e não de uma limitação intrínseca da ferramenta.

Previsão mais rápida do risco cardíaco

O PREVENT foi concebido para estimar risco a 10 e a 30 anos. Horizontes longos são úteis para orientar mudanças de estilo de vida, mas são pouco práticos para desenhar ensaios de fármacos que duram apenas alguns anos.

Por isso, a equipa publicou fórmulas de conversão que permitem transformar a ferramenta num preditor de um a nove anos.

Assim, investigadores que conduzam estudos mais curtos sobre fármacos para o colesterol ou para a tensão arterial podem agora seleccionar participantes com base no valor do PREVENT e acompanhá-los com um horizonte realista.

Uma ferramenta com potencial de utilização global

Até esta análise, os médicos fora dos Estados Unidos e da Europa não tinham evidência sólida para confiar no PREVENT ou no SCORE2 nos seus próprios doentes.

Ambas as ferramentas mantiveram o desempenho em diferentes continentes, com calibração superior à das Equações de Coortes Combinadas, que o PREVENT foi desenvolvido para substituir. Essa fórmula tinha sido o padrão nos EUA durante anos.

“Como as orientações do PREVENT normalmente servem de base a políticas nacionais que orientam decisões terapêuticas, foi essencial uma validação rigorosa do PREVENT em populações diversas”, disse Coresh.

As orientações de 2025 para a hipertensão arterial já utilizam o PREVENT para definir limiares de medicação em casos de tensão arterial no limite.

A validação entre continentes abre caminho para que orientações semelhantes noutros países possam assentar nos mesmos valores.

Um simples teste de urina poderá melhorar ainda mais as previsões. A inclusão da albuminúria trouxe os maiores ganhos precisamente nos doentes já de alto risco - o grupo mais difícil de avaliar.

“O nosso estudo em grande escala confirma que o PREVENT é uma ferramenta fiável que pode ser usada globalmente”, afirmou Coresh.