Ensaio NordICC: colonoscopia e cancro colorrectal ao fim de 13 anos

Aos 45 anos, faça uma colonoscopia. Aos 55, outra. Durante anos, este foi o conselho repetido por médicos, seguradoras e campanhas de saúde pública. A lógica é simples: detetar crescimentos precocemente por colonoscopia, removê-los e reduzir a probabilidade de morrer de cancro do cólon.

Agora, um ensaio que acompanhou mais de 80.000 adultos em três países europeus ao longo de 13 anos foi publicado numa grande revista médica. Os números de cancro mexeram. As mortes, quase não.

Estudar a colonoscopia e o cancro

Investigadores da Universidade de Oslo (UiO) ajudaram a liderar um dos poucos testes aleatorizados de rastreio por colonoscopia alguma vez realizados com esta dimensão - o ensaio NordICC, realizado na Noruega, Polónia e Suécia.

Michael Bretthauer, M.D., Ph.D., professor na UiO, foi o investigador principal. Entre 2009 e 2014, a equipa distribuiu aleatoriamente 84,583 adultos com idades entre 55 e 64 anos por dois grupos - convidados para fazer uma colonoscopia única, ou não convidados para rastreio.

Depois, foi uma questão de esperar. Registos nacionais de cancro e registos de óbitos seguiram todos os participantes dos dois grupos. A primeira divulgação de resultados foi feita aos 10 anos, e a atualização aos 13 anos acabou de ser acrescentada.

Os casos de cancro desceram

Ao fim de 13 anos, 1.46 percent das pessoas convidadas tinham sido diagnosticadas com cancro colorrectal, face a 1.80 percent no grupo sem rastreio. Isto equivale a uma redução relativa de 19 percent - mais acentuada do que os 18 percent observados aos 10 anos.

O efeito foi mais forte no cólon distal e no recto do que na porção superior, que é mais difícil de avaliar. Este padrão coincide com sinais já sugeridos no relatório anterior da equipa.

Os cancros evitados foram precisamente aqueles para os quais a colonoscopia está melhor preparada - lesões ao longo do segmento inferior do cólon, que muitas vezes começam como pólipos que o médico pode cortar e remover no momento.

Os números de mortes mantiveram-se estáveis

O ponto desconfortável do ensaio surgiu na mortalidade. O risco de morrer por cancro colorrectal foi de 0.41 percent no grupo convidado e de 0.47 percent no grupo sem rastreio - uma diferença real, mas pequena.

Do ponto de vista estatístico, essa diferença não ultrapassou o limiar de significância. Neste ensaio, convidar as pessoas para uma única colonoscopia não pôde ser demonstrado como forma de reduzir o risco de morrer da doença que se pretendia rastrear.

Até aqui, a área tinha funcionado sobretudo com um pressuposto diferente. Décadas de dados observacionais e de modelação apontavam para uma redução de mortalidade na ordem dos 50 percent em adultos que realizavam colonoscopia de rastreio.

A adesão à colonoscopia mudou a conta

Apenas 42 percent dos convidados compareceram efetivamente ao procedimento. Esse valor altera a forma de ler os dados. Quando os investigadores fizeram uma análise por protocolo, considerando apenas quem foi rastreado, a incidência de cancro caiu cerca de 45 percent.

Nesse subconjunto, a mortalidade também pareceu mais favorável, com uma redução relativa de aproximadamente 30 percent. Ainda assim, o tamanho menor da amostra impediu que o resultado atingisse significância estatística.

“Na análise apenas das pessoas que realizaram colonoscopia, também não encontrámos um efeito na taxa de mortalidade”, afirmou Bretthauer.

A mortalidade por cancro colorrectal tem diminuído

Há um aspeto a que os autores regressam repetidamente. Quando o ensaio foi desenhado, há quase 20 anos, os planeadores assumiram que a mortalidade por cancro colorrectal no grupo sem rastreio ficaria perto de 0.82 percent. O valor observado foi 0.47.

As taxas de morte por esta doença têm diminuído em países de elevado rendimento, mesmo sem rastreios agressivos.

Diagnóstico mais precoce quando surgem sintomas, melhorias na cirurgia, terapêuticas farmacológicas mais eficazes e imunoterapia contribuíram para baixar a curva. Ainda assim, os investigadores não conseguem explicar por completo por que motivo o valor de base caiu tanto.

Uma revisão separada de ensaios de rastreio mais antigos sugeriu que diferenças de mortalidade muitas vezes demoram mais de 13 anos a alargar-se. A equipa do NordICC tenciona continuar a acompanhar os participantes por mais uma década.

A colonoscopia evita diagnósticos de cancro

Para cada pessoa, o ensaio descreve ainda um resultado que vale a pena reter. Ao longo de 13 anos, o rastreio evitou cerca de oito casos de cancro colorrectal por cada 1,000 pessoas que realizaram o procedimento. Oito diagnósticos, oito percursos de tratamento, oito cronologias médicas longas que nunca chegaram a acontecer.

“Para muitas pessoas, evitar um diagnóstico de cancro, o seu tratamento e as suas consequências a longo prazo é um resultado significativo, mesmo que a sobrevivência não melhore de forma clara”, disse Aasma Shaukat, da NYU Grossman School of Medicine, que escreveu um comentário de acompanhamento.

Para onde vai o rastreio a seguir

As sociedades médicas norte-americanas não alteraram as recomendações. Iniciar o rastreio por colonoscopia aos 45 anos em adultos de risco médio continua a ser a orientação padrão, e as principais sociedades de cirurgia e endoscopia mantiveram-se alinhadas com essa recomendação após a divulgação dos novos números.

Os resultados, contudo, colocam uma questão mais difícil para quem planeia políticas de saúde pública. Se uma única colonoscopia evita diagnósticos, mas não mortes em larga escala, então o dinheiro aplicado no controlo do tabaco ou na prevenção da obesidade poderá salvar mais anos de vida por cada unidade de custo.

Ainda assim, há conclusões claras que um ensaio como este permite retirar: uma única colonoscopia está associada a uma redução mensurável de casos de cancro, não há uma redução confirmada de mortes ao longo de 13 anos, e a mortalidade de base já está a mudar por motivos que vão para além do rastreio.