Algumas crianças com ADHD acabam por ir para casa com um segundo diagnóstico. As crises são demasiado intensas, a frustração demasiado explosiva, as oscilações emocionais demasiado grandes para caberem apenas em problemas de atenção - e, por isso, os clínicos acrescentam ansiedade, perturbação de oposição, ou outra etiqueta que explique manifestações mais graves que as categorias habituais não conseguem enquadrar.
Agora, os exames ao cérebro vêm baralhar esse cenário. Um novo estudo com quase 1,900 crianças identificou uma versão de ADHD, até aqui não reconhecida, escondida dentro do mesmo diagnóstico - uma forma que parece mais severa, envolve muito mais áreas do cérebro e tem a desregulação emocional como elemento central.
Para lá da lista de critérios
Durante décadas, a ADHD foi diagnosticada com base apenas no comportamento. O DSM-5 organiza os doentes em três grupos segundo aquilo que fazem: predominantemente desatento, predominantemente hiperativo e impulsivo, ou uma combinação dos dois.
No entanto, duas crianças com o mesmo diagnóstico podem ter dificuldades completamente diferentes. Há muito que os clínicos desconfiam de que estas categorias são demasiado grosseiras. O problema é que, até agora, nada de biológico explicava de forma limpa essas diferenças.
Nanfang Pan, M.D., do West China Hospital da Sichuan University (WCH), e uma equipa internacional de colaboradores procuraram uma imagem mais precisa. Em vez de perguntarem como os sintomas apareciam no papel, tentaram perceber o que, de facto, estava a acontecer dentro do cérebro.
O que os exames ao cérebro mostraram
A equipa reuniu dados de MRI de dez centros de investigação na China, nos Estados Unidos e noutros locais. Ao todo, participaram 1,831 crianças, somando o grupo de controlo e as crianças com ADHD. Todas foram avaliadas com o mesmo tipo de análise.
Em vez de se focarem em regiões isoladas, os investigadores criaram, para cada cérebro, aquilo a que chamam uma rede de semelhança morfométrica. Esta técnica acompanha até que ponto diferentes regiões do cérebro se assemelham entre si do ponto de vista estrutural, gerando um mapa individualizado para cada criança.
Depois, algoritmos assinalaram onde o mapa de cada criança se afastava dos padrões típicos. No conjunto com ADHD, surgiram três configurações distintas. Cada uma correspondia, de forma aproximada, a uma categoria já existente no DSM. Ao mesmo tempo, cada uma apresentava a sua própria “impressão digital” neural.
Um subtipo grave de ADHD até aqui oculto
Um subtipo biológico - aquilo a que os investigadores chamam um biotipo - apanhou a equipa de surpresa. À superfície, parecia uma ADHD do tipo combinado, mas as imagens contavam outra história.
Enquanto os outros dois grupos mostravam desvios em 26 e 11 regiões cerebrais, este grupo apresentava diferenças em 45. Era muito acima do que se esperava.
As alterações concentravam-se no córtex pré-frontal medial e no pálido, uma estrutura profunda do cérebro que se pensa estar ligada à motivação e ao controlo de impulsos. Estas áreas também estão associadas à regulação das respostas emocionais.
As crianças deste grupo não tinham apenas dificuldade em ficar quietas. Entravam em explosões emocionais intensas - uma frustração que não passava, uma raiva que surgia de forma abrupta e pesada.
Alguns clínicos têm chamado, de forma informal, a este padrão a versão de ADHD com desregulação emocional. Uma revisão anterior já o apontava como frequente, mas pouco reconhecido. Até este estudo, não tinha um enquadramento neurológico claro.
A ADHD grave tem uma química cerebral diferente
Quando a equipa comparou as alterações cerebrais com mapas que indicam onde diferentes substâncias químicas do cérebro estão mais concentradas, cada biotipo revelou uma assinatura química distinta. No grupo com ADHD grave do tipo combinado, os desvios alinhavam-se, em simultâneo, com sistemas de serotonina, dopamina, acetilcolina e histamina.
Já o grupo hiperativo-impulsivo apresentava um padrão no sentido oposto nos sistemas canabinoide e do glutamato. Nas crianças predominantemente desatentas, o padrão era muito mais estreito, ancorado sobretudo num recetor específico de serotonina.
Esta diferença não é um detalhe irrelevante para o desenvolvimento de fármacos. Os estimulantes - a medicação mais comum para ADHD - atuam sobretudo sobre a dopamina. Os novos resultados sugerem que uma única classe de medicamentos dificilmente será a resposta certa para todos os doentes que partilham o mesmo diagnóstico.
Acompanhamento ao longo do tempo
A equipa acompanhou, durante four years, um subconjunto das crianças. Na maioria dos grupos, os problemas de atenção e comportamento foram atenuando. A exceção foi o tipo combinado grave de ADHD. Nas crianças com esta forma, as dificuldades emocionais mantiveram-se.
Cerca de um quarto dessas crianças desenvolveu perturbações do humor durante o acompanhamento - ansiedade, depressão e condições relacionadas - em comparação com menos de 10 por cento nos outros dois biotipos. Dentro do que parecia ser uma ADHD comum, existia um subgrupo com uma trajetória claramente mais difícil.
Porque é que esta ADHD grave é nova
Trabalhos anteriores já sugeriam que a ADHD poderia dividir-se por linhas biológicas, mas ninguém tinha desenhado essas fronteiras usando apenas a estrutura cerebral. Foi precisamente isso que Pan e colegas fizeram. Sem qualquer dado comportamental. Apenas exames ao cérebro.
O algoritmo gerou os agrupamentos sem recorrer, em momento algum, a informação sobre sintomas. Só depois é que os padrões baseados no cérebro foram comparados com as categorias clínicas - um sinal forte de que as diferenças são reais e não o reflexo de como os investigadores formularam a pergunta.
Os resultados foram replicados num grupo separado de 554 crianças de um país diferente. Uma consistência entre coortes deste nível é rara na imagiologia psiquiátrica, onde muitos achados desmoronam assim que se testa uma nova amostra.
O que muda a seguir
Esta abordagem com MRI ainda não permite diagnosticar um doente individual, e os investigadores alertam para que, no estado atual, as imagens não sejam tratadas como uma ferramenta clínica.
Ainda assim, pela primeira vez, a área tem coordenadas biológicas para uma pergunta que muitos pais fazem há anos: "porque é que a ADHD do meu filho não se parece nada com a versão dos manuais?"
Uma criança que explode com pequenas frustrações pode não ter ADHD mais ansiedade, ou ADHD mais um “problema de atitude”. A componente emocional pode ser central na sua ADHD, inscrita na estrutura das regiões que gerem os sentimentos.
Saber isto pode orientar o tratamento para terapias focadas na regulação emocional, e não apenas na atenção. E pode permitir que os clínicos comecem a organizar os doentes por trajetórias prováveis, em vez de esperarem para ver quem melhora com estimulantes.
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