Depois de um AVC, a trombectomia com cateter pode retirar o trombo que estava a bloquear o fluxo. No registo hospitalar, isso conta como um resultado “limpo”: a artéria principal volta a estar aberta e o sangue circula.
Ainda assim, cerca de quatro em cada dez desses doentes acabam com incapacidade marcada três meses mais tarde - sem conseguirem vestir-se ou andar sem ajuda. Um ensaio realizado em 14 hospitais espanhóis procurou perceber o que fica para trás quando o cateter já fez o seu trabalho.
Pequenos vasos ainda obstruídos
Um AVC isquémico acontece quando um coágulo se aloja numa artéria do cérebro, interrompendo a chegada de sangue e oxigénio a uma zona de tecido.
Nos quadros mais graves, o tratamento de referência é a trombectomia: um procedimento por cateter que remove o coágulo e reabre a artéria. E, na maioria das vezes, essa parte corre bem.
O problema surge depois. Mesmo quando a recanalização parece perfeita, uma parte relevante dos doentes não recupera a função por completo. Algo mais pequeno - e muito menos evidente - continua a impedir que o sangue chegue a certas áreas do cérebro.
Esse “algo” é a microcirculação: os vasos minúsculos que se ramificam a partir das artérias principais. Após um AVC, esses vasos podem permanecer entupidos por fragmentos do coágulo e detritos que, durante o procedimento, podem ser empurrados para jusante.
Um fármaco após o procedimento
Uma equipa liderada pelo neurologista Dr. Arturo Renú, do Hospital Clínic Barcelona, quis testar se um fármaco trombolítico poderia limpar esse bloqueio a jusante quando administrado logo após a trombectomia.
A alteplase desfaz coágulos sanguíneos. Há décadas que os hospitais a administram por via IV antes da trombectomia, com o objectivo de amolecer o trombo principal.
A equipa de Renú inverteu essa lógica. Em vez de a dar antes, administrou uma dose baixa directamente na artéria cerebral depois de o grande coágulo já ter sido removido - com o alvo nos pequenos vasos a jusante.
Um ensaio anterior, o CHOICE, publicado em 2022, sugeriu que esta estratégia podia resultar. O CHOICE-2 foi concebido para a testar em maior escala.
Como o ensaio foi realizado
O estudo decorreu em 14 centros de AVC em Espanha, entre December 2023 e November 2025, e incluiu 440 adultos que tinham acabado de ter uma trombectomia bem-sucedida. A idade mediana foi 76, e os doentes estavam distribuídos de forma equilibrada por sexo.
Após o procedimento, cada participante foi aleatorizado para um de dois grupos. Um recebeu apenas os cuidados padrão. O outro recebeu os mesmos cuidados, acrescidos de uma perfusão de alteplase durante 15 minutos, administrada através do cateter directamente na artéria cerebral.
Depois, os investigadores aguardaram 90 dias para avaliar a capacidade funcional de cada doente - caminhar, vestir-se, alimentar-se, trabalhar e viver de forma independente.
O que mostraram as imagens
As imagens cerebrais permitiram observar, de forma directa, o que o fármaco fazia no interior do crânio. O seguimento por imagiologia acompanhou áreas de tecido cerebral que continuavam a receber pouco fluxo sanguíneo após o procedimento.
No grupo com trombectomia apenas, metade dos doentes - 50.5% - ainda apresentava zonas de baixo fluxo dias depois. No grupo da alteplase, esse valor desceu para 28.6%, o que sugere que obstruções inacessíveis ao cateter começavam a desaparecer.
Este é o achado mais claro do artigo. Reabrir a artéria principal, por si só, não foi suficiente. Tratar os vasos pequenos a jusante acrescentou um efeito adicional.
Os resultados clínicos seguiram a mesma linha. Aos 90 dias, 57.5% dos doentes que receberam alteplase atingiram aquilo a que os médicos chamam um resultado funcional excelente - ausência de incapacidade ou apenas sintomas ligeiros. No grupo com trombectomia apenas, isso aconteceu em 42.5 percent.
A diferença foi de 15 pontos. Num ensaio de AVC, aumentos desta dimensão não são frequentes, sobretudo quando se somam a um tratamento tão eficaz como a trombectomia moderna.
Um compromisso de segurança
Houve, no entanto, um sinal de alerta. A mortalidade aos 90 dias foi 12.1% no grupo da alteplase, contra 6.4% no grupo com trombectomia apenas.
A razão para esta diferença ainda não é conhecida, e os autores assinalaram a necessidade de mais investigação.
A hemorragia intracraniana, o principal risco de qualquer trombolítico, foi ligeiramente mais frequente no grupo tratado. Ainda assim, a diferença foi demasiado pequena para permitir conclusões - 1.4% vs 0.5% - e o quadro permanece incerto.
Porque é que o momento mudou
O que distingue o CHOICE-2 é o timing de administração. Durante anos, a alteplase era dada antes da trombectomia, na expectativa de tornar o trombo principal mais fácil de remover.
Este estudo aponta para um momento potencialmente mais útil: depois do coágulo maior ser retirado, quando ficam sobretudo fragmentos difíceis de alcançar. Em vez de funcionar como reforço ou preparação, o fármaco passa a ser uma segunda ferramenta com um alvo diferente dentro do cérebro.
Pela primeira vez, num grande estudo aleatorizado, há evidência de que os pequenos vasos têm um papel real na recuperação - e de que é possível actuar sobre eles.
Até agora, as recomendações de cuidados no AVC terminavam, na prática, quando a artéria principal reabria. O CHOICE-2 sugere que a janela terapêutica se prolonga por mais 15 minutos.
O AVC isquémico grave é uma das principais causas de incapacidade prolongada em todo o mundo, e aumentar a proporção de doentes que recuperam plenamente de quatro em cada dez para perto de seis em cada dez mudaria o objectivo clínico após uma trombectomia.
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