Ripa: hospital de dia para perturbações alimentares na Clínica Psiquiátrica de São José

Quando lhe sugeriram que frequentasse um hospital de dia, Teresa reagiu mal à proposta. Não tinha a certeza de que queria estar com pessoas como ela, presas aos mesmos pensamentos circulares e obsessivos sobre comida, à mesma recusa em tocar em determinados alimentos ou em aceitar que mais de um quarto do prato pudesse ficar ocupado. Tinha medo de sair ainda mais fragilizada - quer pela vulnerabilidade que antecipava encontrar, quer pela facilidade com que poderia começar a medir-se pelas outras: estou mais gorda, menos gorda, mais doente ou menos doente?

Por isso, foi empurrando a decisão para a frente, embora soubesse que teria de mexer em alguma coisa: as consultas habituais já não estavam a chegar para recuperar. "Eu começava a aceitar, aos poucos, a recuperação. Queria melhorar. Já não estava numa fase tão grande de negação e de querer fugir ao problema. Mas ainda havia alguma coisa na minha cabeça que me puxava em sentido contrário", conta a jovem de 22 anos. Entre as alternativas em cima da mesa - incluindo o internamento -, o hospital de dia acabou por lhe parecer a opção mais ajustada, precisamente por não destruir por completo as suas rotinas. E foi assim que chegou.

É para pessoas como Teresa que foi criado o Ripa (Resposta Integrada para as Perturbações Alimentares), desenvolvido na Clínica Psiquiátrica de São José, das Irmãs Hospitaleiras, em Lisboa. Este hospital de dia, vocacionado para o tratamento de perturbações alimentares - sobretudo anorexia -, acompanha pessoas entre os 14 e os 60 anos. Muitas entram depois de anos de doença, com percursos em que nem o ambulatório nem o internamento conseguiram inverter a situação de forma duradoura. “Normalmente, quem chega aqui já passou por vários tratamentos, com melhoria, recaída, melhoria, recaída, sem conseguir recuperar totalmente”, descreve Dulce Bouça, psiquiatra e coordenadora do projeto, com uma longa experiência no tratamento destes distúrbios.

O hospital de dia funciona numa área própria, afastada do resto da instituição. Entra-se por uma porta que dá para um corredor estreito, ladeado por salas. Logo à entrada, numa sala envidraçada, há uma mesa grande ao centro: é ali que a equipa se reúne diariamente e onde, várias vezes por semana, decorrem atividades de expressão artística com as pacientes. Nas paredes e nos vidros, veem-se muitos desenhos e pinturas feitos por elas. A seguir surgem dois gabinetes - um de medicina e enfermagem e outro de psicologia - e, mais à frente, uma sala ampla e luminosa, com sofás, puffs, televisão, livros, jogos e secretárias junto às janelas.

No extremo do espaço fica a cozinha. Explicam que a intenção sempre foi que parecesse uma cozinha normal, de casa - uma procura de familiaridade que atravessa todo o hospital de dia - e o resultado corresponde. Há uma bancada encostada a uma parede, um frigorífico, pequenos eletrodomésticos e uma mesa com cadeiras. Do lanche da manhã ficaram algumas fatias de pão embalado, pequenas doses de manteiga, maçãs, frutos secos e chá. A refeição é tomada em conjunto por pacientes e equipa, como acontece todos os dias, em todas as refeições. Também o ato de comer deve aproximar-se do que é comum.

Encerramento temporário

Entre agosto do ano passado e fevereiro deste ano, o hospital esteve encerrado. A pausa aconteceu por falta de utentes. O modelo de financiamento - que junta a comparticipação das famílias, na ordem dos 50 euros por dia, apoio europeu (Portugal Inovação Social) e recursos da instituição - depende de um número mínimo de doentes em acompanhamento, um patamar que nunca foi assegurado de forma estável. A equipa admite que esta dificuldade poderá relacionar-se, pelo menos em parte, com a divulgação ainda insuficiente do projeto.

“Intervir a sério nestas pessoas implica muitos recursos humanos. Trata-se de um projeto caro. Um ano de funcionamento custa entre 150 e 200 mil euros”, afirma Pedro Varandas, diretor clínico das Irmãs Hospitaleiras de Lisboa, que também acompanha a visita.

Apesar do interregno, o projeto voltou a funcionar. “O tratamento destas perturbações é longo, muitas vezes de anos, e há momentos em que é preciso provocar uma inversão, um ‘clique’ no percurso da pessoa. Acreditamos que este modelo tem esse potencial: não necessariamente curar, mas alterar o prognóstico e ajudar a seguir um outro caminho", diz o psiquiatra.

Um “mal-estar” que vem de dentro

O programa do hospital de dia assenta numa equipa multidisciplinar - psiquiatria, psicologia, nutrição, enfermagem, psicomotricidade e terapia ocupacional - e inclui grupos terapêuticos e atividades como expressão plástica e dramática, yoga ou tai chi. Pedro Varandas sublinha a diferença face ao internamento: “onde as pessoas precisam de manter pouca atividade e mexer-se o mínimo possível para não gastar calorias, aqui há algum exercício físico, não intenso, com o objetivo de ajudar a pessoa a voltar a sentir algum bem-estar com o corpo, a mexer-se, a relaxar, a encontrar nele uma fonte de satisfação”. E acrescenta: “A anorexia não nasce do que a pessoa vê ao espelho ou do olhar dos outros. É um mal-estar que vem de dentro do corpo, e é isso que tem de mudar.”

Em média, o acompanhamento dura um mês, mas pode prolongar-se até um mês e meio ou dois, dependendo do percurso de cada pessoa. Dulce Bouça reforça que o foco não é “o aumento de peso, mas o início de uma alimentação saudável”, com planos delineados “para dar energia ao corpo e permitir uma vida normal”. Nos internamentos, explica, “os doentes recuperam peso, e isso é necessário, mas a consciência do corpo continua muito perturbada. A mensagem é ‘engordar, engordar, engordar’, mas continuam a não conhecer o seu corpo.”

Para a psiquiatra, estamos perante “doenças de desconhecimento do corpo e de mal-estar com a sua consciência do próprio corpo”. A questão vai para lá do peso: “É uma questão de limites, de forma, de como o corpo funciona.” Quando esta ligação falha, comer passa a ser um instrumento de controlo. “As pessoas tentam controlar aquilo que as faz sentir mal. E, nestas doenças, isso passa por não comer, ou por comer e depois eliminar.” Mantidos ao longo do tempo, estes padrões transformam-se quase numa “forma de vida”, em que “se vive completamente obcecado com a forma, com a imagem do corpo e com o que os outros pensam sobre o seu corpo.”

Corpo sem “unidade”

Falar do próprio corpo é, muitas vezes, um dos grandes obstáculos. No início, várias pacientes “não sabem responder” quando lhes perguntam como o sentem. “Estão fechadas dentro delas próprias”. E quando, finalmente, conseguem descrever, fazem-no de modo “fragmentada” - “a barriga, as pernas, os braços” - como se não existisse qualquer “unidade”: o corpo surge como “algo indefinido, sem forma própria, sem constância, sempre em mudança, e uma mudança que depende de comer ou não comer.”

É também nesta reconstrução da relação com o corpo que entra a psicomotricidade. Diogo Borges, psicomotricista do hospital de dia, define assim o seu papel: “Se a psicologia é uma terapia feita através da fala, nós, na psicomotricidade, trabalhamos através do corpo”. Esse trabalho pode incluir exercícios de expressão corporal e movimento, propostas mais artísticas, mas também intervenções centradas em posturas e sensações físicas.

“Todos nós sentimos emoções através do corpo. Quando estamos ansiosos, podemos sentir um nó na garganta ou dores de barriga. Quando estamos felizes, podemos ficar com as bochechas quentes, o que quer que seja”, exemplifica. Contudo, em muitas pessoas com anorexia existe “muita dificuldade” não apenas em nomear emoções, mas também em reconhecer, interpretar ou tolerar os sinais que o corpo vai dando.

Por isso, uma parte importante do processo é ajudá-las a explorar esses sinais. O psicomotricista considera que este é um ponto que, muitas vezes, fica por completar nos internamentos. "As pessoas aumentam de peso, melhoram um bocadinho a consciência da doença, vão para casa. Mas esta relação com o corpo fica muitas vezes por reconstruir.” Sem essa reconstrução, acrescenta, o risco de recaída cresce.

“Sentia-me estrangeira no meu próprio corpo”

Teresa reconhece-se nestas descrições. Quando entrou no hospital de dia, em fevereiro, cinco semanas antes da nossa conversa, sentia o corpo como algo “estranho”, afastado de si, sem identificação nem pertença. “Sentia-me um bocado estrangeira no meu próprio corpo. Era como se estivesse a visitar um país: estou aqui a descobrir, mas há muitas coisas que não conheço e outras que nem sei se quero conhecer, porque posso descobrir coisas que me incomodam.”

Com o acompanhamento, começou a distinguir melhor o que sente e a ganhar estratégias para não ficar presa ao pensamento constante sobre comida. “Não vou sair daqui 100% bem com o meu corpo, mas estou mais à vontade com ele.” Essa aproximação, diz, deverá refletir-se no quotidiano: “Vou tentar estar mais disponível, comer o que houver em casa, ir almoçar fora sem me impedir. E no trabalho também. Antes estava muito presa às refeições e não me focava tanto. Sinto que estou cada vez mais perto de ter uma vida muito mais livre do que antes.”

Nas últimas semanas, percebeu também que “não é preciso chegar a um ponto horrível da doença e do estado de saúde para haver necessidade de tratamento”. “Acho que ainda há muito a ideia de que as pessoas com anorexia são esqueléticas, estamos muito presos a esse estereótipo, o que acaba por impedir as pessoas de querer recuperar, por acharem que não estão doentes o suficiente. Mas há fases intermédias que já são muito graves, mesmo sem chegar a esse ponto.”

Sobre a perda de peso rápida e marcada - que acionou alertas entre os mais próximos num espaço curto de tempo - Teresa admite que ainda não consegue identificar uma causa clara. Diz que sempre teve uma relação “normal” com a alimentação, até que, em determinado momento, começou a restringir. O resultado agradou-lhe, não por uma razão estética - “nunca me achei gorda ou magra, não pensava muito nisso” -, mas porque sentiu que “finalmente tinha conseguido mudar alguma coisa” na vida e investiu muito nessa mudança. Em pouco tempo, a explicação de que "só estava a comer de forma mais saudável", que repetia a si e aos outros, deixou de colar, e acabou por ter de admitir que já não mandava na situação. Tentou então recuperar o peso, mas percebeu que “mais do que um problema físico, tinha um problema mental” que precisava de intervenção.

Hospital reforça divulgação

Para garantir mais pacientes e evitar um novo fecho por falta de sustentabilidade, tem sido intensificada a divulgação do projeto junto de hospitais públicos e privados da região de Lisboa e, também, junto de escolas - quer para sinalização de casos, quer para promover a literacia sobre perturbações alimentares -, explica Pedro Varandas. Além disso, foram abertas novas consultas de psiquiatria, que se somam às de psicologia e nutrição, funcionando como porta de entrada e tornando mais simples o encaminhamento para o hospital de dia.

Existe igualmente a expectativa de que venha a ser possível alguma forma de contratualização com o SNS, o que facilitaria a referenciação. “No SNS ainda não existe uma articulação eficaz entre os hospitais que tratam perturbações do comportamento alimentar, capaz de formar uma rede integrada. Hospitais de dia como este podem fazer parte dessa resposta”, defende Pedro Varandas.

Dulce Bouça concorda quanto à falta de articulação entre respostas e considera que este tipo de acompanhamento pode ajudar a desanuviar as listas de espera nos serviços públicos, onde o tempo até à primeira consulta pode ir aos “três meses” - e onde também há espera para internamento. “Os serviços de saúde não estão na melhor fase e há falta de técnicos no SNS para que as coisas funcionem corretamente”, afirma. Em paralelo, assiste-se a um aumento de casos de perturbações alimentares: na adolescência, com início cada vez mais precoce, “aos 11, 12 anos, e até menos”, e também na idade adulta, em pessoas “que vivem há muito tempo em restrição alimentar, bulimia ou em ciclos de jejuns intermitentes seguidos de compulsão alimentar”.