Anticorpos da tiroide podem alterar a AMH e a reserva ovárica antes de a tiroide falhar

A triagem padrão da tiroide faz-se com uma análise de sangue de rotina. Em muitos casos, avalia apenas uma hormona. Se o resultado vier “normal”, a tiroide tende a ser dada como resolvida.

O problema é que esse rastreio pode não detetar os anticorpos que o sistema imunitário de uma mulher produz contra a própria tiroide. Uma nova revisão indica que esses anticorpos podem já estar a mexer com as probabilidades de conceção - anos antes de qualquer valor hormonal da tiroide sair do intervalo.

Problemas silenciosos da tiroide

A revisão foi conduzida por uma equipa liderada por Akira Iwase, M.D., Ph.D., especialista em medicina da reprodução na Gunma University Graduate School of Medicine, no Japão. Iwase e os seus colegas acompanham há anos de que forma alterações ligeiras e “ocultas” da tiroide podem repercutir-se nos ovários.

Dois quadros clínicos estão no centro deste trabalho. O hipotiroidismo subclínico descreve uma tiroide que começa a falhar: a hormona estimulante da tiroide (TSH), o principal marcador sanguíneo usado na prática clínica, vai subindo, enquanto a hormona ativa se mantém dentro dos valores de referência. A maioria das mulheres com esta condição não sente sintomas.

O segundo quadro é a autoimunidade tiroideia. Neste caso, o sistema imunitário produz anticorpos contra proteínas da própria glândula. É possível uma mulher ter estes anticorpos durante anos antes de se observar qualquer alteração nas hormonas.

Limiar de anticorpos da tiroide

Cerca de 4 a 8 por cento das mulheres em idade reprodutiva têm hipotiroidismo subclínico. Aproximadamente 10 por cento apresentam anticorpos da tiroide.

Em conjunto, isto representa uma fatia considerável da população com uma tiroide que não está a funcionar no seu melhor - e sem sinais clínicos evidentes que chamem a atenção.

Trabalhos anteriores já tinham descrito, numa revisão abrangente, como as hormonas tiroideias influenciam várias partes do sistema reprodutor feminino.

A pergunta da equipa de Iwase foi mais específica: seria possível detetar um impacto nos ovários antes de as mulheres se aperceberem de qualquer alteração?

Onde vivem os óvulos

A resposta passa por um sinal químico chamado hormona anti-Mülleriana (AMH). Esta hormona é produzida por células no interior dos folículos em crescimento, e o seu nível no sangue acompanha, de forma aproximada, quantos folículos ainda existem em reserva.

Na prática, os médicos usam a AMH como uma janela para a reserva ovárica - não é uma contagem direta de óvulos, mas funciona como um indicador útil da quantidade remanescente. Quando a AMH desce, sugere-se que o “stock” está a diminuir mais depressa do que seria esperado.

O que revelam os anticorpos

A análise de Iwase reuniu dados de milhares de mulheres com resultados normais nas hormonas tiroideias - incluindo mulheres com anticorpos da tiroide e mulheres sem esses anticorpos.

Nas adultas com anticorpos, a AMH era mensuravelmente mais baixa do que nas participantes sem anticorpos. A diferença era pequena, mas repetia-se de forma consistente entre estudos.

É um resultado que já era suspeitado na área, mas que não tinha sido confirmado com dados combinados. Ou seja: os anticorpos parecem deixar uma marca no ovário mesmo quando as hormonas da tiroide parecem “normais”.

Além disso, um artigo separado, centrado na autoimunidade tiroideia em clínicas de fertilidade, descreveu que estes mesmos anticorpos aparecem de forma habitual no líquido que envolve os óvulos em crescimento nas mulheres que os têm no sangue.

A idade complica o quadro

Depois surgiu a surpresa. Quando a equipa separou os dados por idade, o padrão inverteu-se: adolescentes com anticorpos da tiroide apresentavam AMH mais elevada do que as adolescentes sem anticorpos - e não mais baixa.

A diferença não era pequena: cerca de 2.5 ng/mL acima do grupo sem anticorpos. Os mesmos anticorpos, mas um sinal oposto.

O que poderá estar a acontecer “por baixo do capô”? Os investigadores remetem para o que outros modelos de lesão ovárica sugerem. Em estudos com animais, quando os folículos são danificados, parece desencadear-se uma vaga de recrutamento a partir de uma reserva em repouso de folículos dormentes. O ovário recorre a uma espécie de reserva de segurança.

A ideia é que a AMH pode subir durante algum tempo, porque mais folículos entram simultaneamente em crescimento ativo. Mais tarde, a reserva esgota-se mais depressa do que devia e a AMH acaba por cair - um “padrão de esgotamento”.

Um esgotamento lento

Se algo semelhante estiver a ocorrer em raparigas com anticorpos da tiroide, a AMH mais alta na adolescência pode estar a “gastar” a reserva de anos futuros. As mulheres adultas com AMH mais baixa poderiam ser, em parte, a mesma população observada mais tarde ao longo dessa curva.

Esta explicação continua a ser especulativa. A equipa de Iwase defende de forma explícita a necessidade de estudos longitudinais que sigam as mesmas raparigas até à idade adulta, porque isso ainda não foi feito.

Onde a evidência não chega

O retrato do hipotiroidismo é menos claro. As mulheres com hipotiroidismo subclínico mostraram uma tendência para AMH mais baixa do que as participantes de comparação, mas a diferença não atingiu significância estatística.

Além disso, a própria definição de “subclínico” variou mais do que duas vezes entre estudos, com cada grupo de investigação a traçar o limite num ponto diferente.

Ainda assim, um estudo separado com quase 2,900 doentes de FIV encontrou uma associação entre hipotiroidismo subclínico ou manifesto e diminuição da reserva ovárica, o que sugere que o sinal pode ser real, mas parcialmente mascarado por métodos inconsistentes.

Limitações dos dados

Apenas nove estudos cumpriram os critérios para a análise principal, e a maioria eram retratos transversais (num único momento) em vez de observações ao longo do tempo.

O achado em adolescentes, que sustenta a teoria do esgotamento, baseou-se em apenas dois estudos. Sem seguir as mesmas pessoas desde a adolescência até à vida adulta, a sequência proposta de acontecimentos mantém-se como hipótese.

O que as clínicas poderiam mudar

Para mulheres com anticorpos da tiroide que estão a planear engravidar, a mensagem prática é clara. Os dados agregados indicam que problemas silenciosos da tiroide afetam a reserva ovárica - de forma modesta, dependente da idade e através de mecanismos que já podem ser monitorizados.

Isto reforça o argumento a favor de medir anticorpos e AMH em paralelo com o painel habitual de hormonas tiroideias, em vez de esperar que surjam sintomas.

A reserva folicular não é infinita. Um processo autoimune discreto parece influenciá-la muito antes de os ciclos menstruais ou as análises hormonais denunciarem alterações.