Quem já sofreu um enfarte do miocárdio - ou tem um risco elevado de vir a ter um - conhece bem a batalha com o colesterol LDL. Mesmo com alimentação cuidada, exercício físico e estatinas, muitos valores teimam em manter-se demasiado altos. Agora, um novo medicamento que bloqueia de forma dirigida uma molécula-chave do metabolismo das gorduras mostra até onde é possível baixar o “mau” colesterol - e tudo isto sem injecções.
Porque o colesterol LDL é tão perigoso
O colesterol LDL é considerado o principal motor da aterosclerose. Quando, ao longo dos anos, se deposita nas paredes dos vasos sanguíneos, formam-se placas. Estas zonas estreitadas podem romper subitamente e ocluir um vaso - e o resultado pode ser um enfarte do miocárdio ou um acidente vascular cerebral.
Por isso, as sociedades científicas recomendam, para pessoas de risco muito elevado, metas de LDL inferiores a 70, e em alguns casos até inferiores a 55 miligramas por decilitro de sangue. No dia a dia, porém, isto falha frequentemente: muitos doentes não conseguem descer abaixo destes limiares, apesar de seguirem o tratamento de forma rigorosa.
As estatinas - os redutores de colesterol mais clássicos - diminuem a produção de colesterol no fígado e aumentam a remoção de LDL do sangue. Estão bem estudadas, são amplamente utilizadas e, em muitos casos, chegam. No entanto, em pessoas com doença vascular avançada ou com múltiplos factores de risco, o efeito pode não ser suficiente. Mesmo com doses elevadas, os valores continuam acima do alvo.
"É precisamente aqui que entra um novo comprimido, que actua noutro mecanismo do metabolismo das gorduras - e que, num estudo, quase reduziu para metade os valores de LDL."
Estudo com quase 3.000 doentes de alto risco
Os dados agora apresentados vêm de um ensaio internacional de fase 3 - uma etapa avançada do desenvolvimento, em que se avaliam eficácia e segurança em grande escala. Participaram 2.909 pessoas, com uma idade média de 63 anos; pouco menos de 40 por cento eram mulheres.
Todos os participantes tinham uma doença cardiovascular comprovada (por exemplo, após enfarte, AVC ou com estenoses conhecidas) ou eram considerados doentes com risco particularmente elevado. O valor médio de LDL no início era de 96,1 miligramas por decilitro, portanto claramente acima das metas recomendadas.
Muitos já estavam a tomar estatinas em doses optimizadas e, ainda assim, os valores permaneciam preocupantes. Nestes casos, a opção adicional mais comum tem sido, até agora, uma terapêutica por injecção.
O que está por trás da nova pílula do colesterol
O novo comprimido, com a substância activa Enlicitid, actua sobre a proteína PCSK9. Esta proteína influencia quantos receptores de LDL existem à superfície das células do fígado. São esses receptores que capturam as partículas de LDL no sangue e permitem a sua degradação.
Quando a PCSK9 está activa, esses receptores são degradados mais depressa. Assim, o fígado remove menos LDL da circulação e a concentração sobe. Ao bloquear a PCSK9, preservam-se mais receptores: o sangue é “filtrado” com maior eficiência e o LDL desce.
Até aqui, este alvo terapêutico tem sido alcançado sobretudo com anticorpos administrados por injecção subcutânea (seringa ou caneta) a cada poucas semanas. Estes fármacos conseguem reduzir o LDL em cerca de 60 por cento e são, por isso, muito potentes; no entanto, na prática, nem todos os doentes os utilizam - também porque as injecções regulares desmotivam e a prescrição pode ser mais exigente.
Toma oral em vez de injecção
É neste ponto que o Enlicitid pode fazer a diferença. O medicamento é tomado por via oral, como comprimido, uma vez por dia. Para muitos doentes, isto aproxima-se da rotina de uma medicação habitual para hipertensão arterial ou diabetes - uma vantagem clara no quotidiano.
No estudo publicado, os participantes receberam 20 miligramas de Enlicitid por dia ou um placebo (sem substância activa). Ao fim de 24 semanas, a separação entre os grupos foi evidente:
- Redução do LDL com Enlicitid: em média 57,1%
- Alteração com placebo: cerca de 3%
- O efeito manteve-se, em grande medida, também após 52 semanas
Para além do LDL, desceram outros lípidos e marcadores de risco, como o colesterol não-HDL, a apolipoproteína B e a lipoproteína(a). A tolerabilidade pareceu semelhante à do placebo e os efeitos adversos graves ocorreram com frequência comparável.
"A combinação de uma redução acentuada do LDL com uma toma simples torna o comprimido um potencial componente prático no dia a dia da prevenção cardiovascular."
Como esta nova terapêutica pode encaixar na prática clínica
Se estes resultados se confirmarem, a estratégia terapêutica poderá tornar-se mais flexível. Hoje, quem não atinge as metas apenas com estatinas tende a precisar de uma terapêutica adicional por injecção. Alguns doentes recusam-na, outros falham a administração ou evitam o incómodo.
Com um comprimido diário, a intensificação do tratamento pode ser escalonada de forma mais simples:
- Início com estatinas, com eventual reforço de alimentação e exercício.
- Se a redução for insuficiente, acrescentar a pílula PCSK9.
- Apenas em casos muito resistentes, adicionar ou substituir por injecções.
Desta forma, mais pessoas de alto risco poderão, em teoria, aceder a uma terapêutica dirigida à PCSK9. O limiar para prescrição poderá baixar e o processo ficará mais parecido com o de outras doenças crónicas.
Basta ter um LDL muito baixo?
Mantém-se uma questão central: estes resultados laboratoriais impressionantes traduzem-se mesmo em menos enfartes e AVC? Para as estatinas e para os inibidores de PCSK9 injectáveis, esta relação já é considerada bem demonstrada.
Para o Enlicitid, está a decorrer um grande estudo que avalia precisamente isso. Nele, compara-se, durante vários anos, a ocorrência de eventos “duros” - enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte cardiovascular - entre grupos tratados e não tratados.
Só com dados positivos também nesta componente ficará claro se o comprimido é mais do que um sucesso de laboratório.
Benefícios, riscos e questões em aberto
Como em qualquer medicamento novo, surgem dúvidas práticas: quem deve receber? durante quanto tempo? e que efeitos indesejáveis podem surgir?
| Aspecto | Situação actual |
|---|---|
| Grupo-alvo | Pessoas com risco muito elevado que, apesar de estatinas, não atingem as metas de LDL |
| Potência | Redução do LDL em cerca de 60 por cento em combinação com a terapêutica padrão |
| Utilização | Comprimido, uma vez por dia, previsivelmente a longo prazo |
| Tolerabilidade | Até ao momento, semelhante ao placebo; faltam dados de longo prazo |
| Pontos em aberto | Provar que enfartes e AVC se tornam efectivamente menos frequentes |
Muitos doentes perguntam também se um comprimido destes “substitui” o estilo de vida. A resposta é claramente: não. Tabagismo, sedentarismo, obesidade marcada, hipertensão arterial não controlada ou diabetes aumentam muito o risco - independentemente de quão baixo esteja o LDL.
O que doentes já podem fazer
Embora este novo comprimido ainda não faça parte da prática assistencial corrente, há muito que pode ser feito desde já. Quem pertence a um grupo de alto risco deve conhecer bem os seus valores e a sua medicação.
- Controlar regularmente LDL, HDL, triglicéridos e glicemia
- Tomar a medicação de forma consistente e não interromper por iniciativa própria
- Perante valores persistentemente elevados, perguntar de forma dirigida sobre opções adicionais
- Abordar factores de risco como tabagismo, hipertensão arterial e sedentarismo
Para muitas pessoas, a perspectiva de engolir um fármaco muito eficaz - em vez de o injectar - pode reduzir a resistência interna a intensificar a terapêutica. Na prática, a diferença psicológica entre comprimido e injecção é maior do que durante muito tempo se admitiu.
Como funcionam, em geral, os inibidores de PCSK9
Para contextualizar, vale a pena rever o princípio da inibição da PCSK9. O fígado tem inúmeras “estações de encaixe” para partículas de LDL. Quanto mais receptores existirem, mais LDL é retirado do sangue. A PCSK9 marca esses receptores para serem degradados.
Quando um medicamento bloqueia a PCSK9, os receptores mantêm-se activos durante mais tempo. Assim, mais LDL é captado pelo fígado e a concentração no sangue desce. Este mecanismo já se provou nos últimos anos com fármacos injectáveis. O novo comprimido procura oferecer o mesmo caminho com maior facilidade de utilização.
Se o Enlicitid vai, de facto, entrar em recomendações clínicas e no quotidiano das consultas de medicina geral e familiar dependerá dos estudos em curso, das autoridades reguladoras e, não menos importante, de negociações de preço com os sistemas de comparticipação. É claro, porém, que um redutor de colesterol potente e bem tolerado, em comprimido, para doentes de alto risco, pode alterar de forma significativa o dia a dia de milhões de pessoas com doença cardiovascular.
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