Quando uma ressonância magnética mostra uma rotura do menisco, a conclusão mais imediata costuma ser simples: o tecido danificado tem de ser a origem da dor.
Durante anos, esta ideia sustentou milhões de cirurgias ao joelho destinadas a recortar a cartilagem desgastada.
No entanto, um ensaio clínico com seguimento de uma década chegou a um desfecho inesperado.
No balanço final, os doentes submetidos à cirurgia verdadeira acabaram por ter piores resultados do que aqueles que apenas acreditaram ter sido operados.
Uma cirurgia posta à prova
O ensaio chama-se FIDELITY (Finnish Degenerative Meniscus Lesion Study) e decorreu, ao longo de mais de dez anos, em cinco hospitais finlandeses.
O trabalho foi liderado pelo Dr. Teppo Järvinen, da Universidade de Helsínquia, em conjunto com os coautores Roope Kalske e Raine Sihvonen.
O procedimento em avaliação foi a meniscectomia parcial, a intervenção artroscópica padrão (por pequenas incisões) para um menisco degenerado.
Ensaios aleatorizados anteriores já tinham indicado que, entre um e cinco anos, esta cirurgia oferecia poucos benefícios quando comparada com fisioterapia ou com placebo.
O que faltava era um seguimento controlado por placebo durante uma década completa. O FIDELITY veio preencher essa lacuna.
Um grupo de doentes com placebo
O ensaio incluiu 146 adultos de cinco hospitais finlandeses diferentes, com idades entre os 35 e os 65 anos.
Todos apresentavam dor no joelho associada a uma rotura degenerativa e nenhum tinha sinais claros de artrite nas radiografias.
Seguiu-se a aleatorização. Metade recebeu o procedimento real: o cirurgião recortou a aba rasgada do menisco.
A outra metade foi submetida a anestesia, recebeu as mesmas pequenas incisões e sentiu a introdução do artroscópio na articulação. A preparação era igual, mas o resultado foi outro.
Os cirurgiões reproduziram todos os passos do ritual e, no fim, suturaram as incisões sem tocar no menisco.
Nem os doentes nem os avaliadores de resultados sabiam quem tinha recebido qual intervenção, e mais de 90% manteve-se no estudo até ao décimo ano.
Acompanhamento dos joelhos ao longo do tempo
Os resultados contrariaram as expectativas. Num questionário padronizado que avalia dor e função relacionadas com o menisco, o grupo operado apresentou pontuações mais baixas do que o grupo placebo aos 10 anos.
Também ficou ligeiramente pior numa outra escala de função do joelho e referiu mais dor após exercício.
Não se tratou de um efeito pequeno que desapareceu com o tempo. Pelo contrário, a diferença aumentou e de forma significativa.
As radiografias apontaram na mesma direção. A osteoartrose progrediu em 81% do grupo da cirurgia, face a 70% no grupo placebo.
Oito doentes operados acabaram por necessitar, mais tarde, de uma prótese do joelho ou de um realinhamento da tíbia, um procedimento que ajuda a aliviar a pressão no lado danificado da articulação. No grupo placebo, isso aconteceu apenas em três casos.
Quando a lógica da ressonância magnética falha
Porque é que recortar a rotura poderia sair pela culatra? Toda a intervenção parte do pressuposto de que a dor na face interna do joelho vem do menisco rasgado e que removê-lo resolverá o problema.
“Agora sabemos que estas roturas do menisco são muito frequentemente encontradas em doentes sem sintomas”, afirmou Järvinen.
A evidência sugere que muitos destes achados na ressonância magnética são incidentais - a lesão visível no exame pode não ter relação com aquilo que dói.
Uma hipótese é que a cartilagem desfiada seja, muitas vezes, um sinal de envelhecimento global do joelho, e não de uma lesão isolada e bem delimitada.
Ao recortar esse tecido, pode estar a retirar amortecimento de que a articulação mal pode abdicar.
Ainda assim, a razão exata para o agravamento dos resultados é algo que os dados do ensaio, por si só, não permitem esclarecer completamente.
Uma reversão médica em ação
“Os nossos achados sugerem que este poderá ser um exemplo do que se conhece como reversão médica, em que uma terapêutica amplamente usada se revela ineficaz ou até prejudicial”, disse Järvinen.
“Este tipo de raciocínio - uma suposição baseada na credibilidade biológica - continua a ser muito comum na medicina, mas, neste caso, a suposição não resiste a uma análise crítica”, afirmou.
Os investigadores enquadram o resultado num padrão mais amplo: um procedimento antes aceite como prática padrão pode, afinal, ser inútil ou provocar mais danos.
Estudos mais curtos e anteriores já apontavam para o mesmo problema. O seguimento de dez anos mostra um agravamento estrutural em toda a articulação, visível na radiografia.
Mudanças na prática ortopédica
Em muitos países, os cirurgiões do joelho já reduziram o recurso a esta intervenção. Na Finlândia, os hospitais passaram a realizar muito menos operações deste tipo.
Além disso, vários grupos independentes de recomendações clínicas passaram a desencorajar o uso de rotina em roturas degenerativas.
A American Academy of Orthopaedic Surgeons e a British Association for Surgery of the Knee continuaram a apoiá-la em casos selecionados.
Mark Bowditch, cirurgião consultor do joelho e antigo presidente da British Orthopaedic Association, confirma esta mudança.
Onde antes cerca de três quartos dos doentes poderiam ser operados, hoje o valor está mais próximo de um quarto.
Limitações por trás dos resultados
O ensaio incluiu 146 doentes, um número robusto para um estudo cirúrgico controlado por placebo, mas insuficiente para detetar diferenças relevantes entre subgrupos específicos.
Todos os participantes foram recrutados em hospitais finlandeses e tinham roturas degenerativas e não traumáticas, pelo que as conclusões não se aplicam diretamente a doentes mais jovens ou a lesões de início súbito.
Um novo padrão para tratar o joelho
Até este estudo, nenhum ensaio controlado por placebo tinha acompanhado estes doentes durante uma década inteira.
Essa ausência de dados manteve a cirurgia em uso rotineiro, apoiada pela lógica de “corrigir o que o exame mostra”. O seguimento de dez anos vem colmatar esse vazio.
O novo padrão passa por esperar, prescrever fisioterapia, dar tempo e observar se os sintomas acalmam.
A cirurgia desce na lista de opções para a dor degenerativa do joelho, ficando reservada para situações em que tudo o resto falhou.
A imagem continua a mostrar a rotura, mas, após dez anos de acompanhamento rigoroso, a rotura simplesmente não explica a dor.
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