Novos dados suecos: antibióticos podem alterar o microbioma intestinal por até oito anos

Novos dados provenientes da Suécia põem em causa as receitas de rotina.

Os antibióticos salvam vidas - disso não há dúvidas. Ainda assim, uma grande investigação sueca indica que alguns princípios activos conseguem alterar de forma mensurável o ecossistema delicado do intestino durante um período que pode chegar a oito anos após a toma. Aquilo que durante muito tempo foi encarado como um efeito secundário passageiro parece, afinal, corresponder a uma remodelação prolongada do microbioma, com potenciais implicações no peso, no metabolismo e no risco de doença.

Porque é que o microbioma intestinal é tão determinante

No intestino de um adulto saudável vivem, em média, cerca de 350 espécies diferentes de bactérias. Estes microrganismos participam na digestão, “educam” o sistema imunitário, produzem vitaminas e têm influência sobre processos inflamatórios no organismo.

"Quanto maior a diversidade da flora intestinal, mais estável e resistente se torna todo o sistema - tal como acontece numa floresta com muitas espécies."

Quando uma parte dessa diversidade se perde, o equilíbrio torna-se mais frágil. Agentes patogénicos conseguem propagar-se com maior facilidade, os mecanismos do metabolismo podem desregular-se e a inflamação tende a aumentar. É precisamente neste ponto que entram as novas conclusões sobre o impacto dos antibióticos.

O maior estudo até agora sobre efeitos a longo prazo dos antibióticos

Uma equipa de investigação das Universidades de Uppsala e Lund, em conjunto com o Instituto Karolinska, analisou dados de 14.979 adultos. A grande vantagem do contexto sueco é a existência de um registo nacional que documenta, de forma completa, cada embalagem de antibiótico prescrita. Assim, foi possível reconstituir, para cada participante, que medicamentos recebeu ao longo dos oito anos anteriores.

Em paralelo, os participantes entregaram amostras de fezes, avaliadas com uma técnica moderna chamada metagenómica. Neste método, é analisado todo o material genético bacteriano presente nas fezes. O resultado é uma espécie de mapa muito detalhado do microbioma: que espécies existem, com que frequência aparecem e quais estão ausentes.

Depois, os investigadores agruparam os participantes de acordo com o consumo de antibióticos:

• Antibióticos no último ano
• Antibióticos há um a quatro anos
• Antibióticos há quatro a oito anos
• Grupo de comparação sem toma nesse período

Ao mesmo tempo, a equipa teve em conta factores que poderiam distorcer os resultados, como outros medicamentos, doenças crónicas, tabagismo ou estilo de vida. Dessa forma, foi possível isolar com maior clareza a contribuição atribuível aos antibióticos.

Três substâncias activas destacam-se

Foram avaliados onze antibióticos de uso frequente. Três deles tiveram um efeito particularmente intenso no microbioma: clindamicina, fluoroquinolonas e flucloxacilina.

Clindamicina - o “ataque total” no intestino

A clindamicina é prescrita, por exemplo, em infecções da pele, dentárias ou pulmonares. Segundo o estudo, cada toma no período do último ano esteve associada, em média, a menos 47 espécies bacterianas detectáveis no intestino. No total, a clindamicina alterou a abundância de 296 das 1.340 espécies analisadas - quase um quarto de todo o microbioma.

Fluoroquinolonas e flucloxacilina - problemas semelhantes

As fluoroquinolonas são muitas vezes utilizadas em infecções urinárias e respiratórias. Neste grupo, as pessoas afectadas perderam, em média, cerca de 20 espécies, e 172 espécies mostraram alterações marcadas na sua frequência.

A flucloxacilina, uma variante de penicilina de espectro estreito, é usada sobretudo em infecções cutâneas. O que surpreendeu os investigadores foi que, apesar de ser considerada mais direccionada, o seu impacto foi praticamente tão forte como o das fluoroquinolonas. Em média, desapareceram cerca de 21 espécies e 203 espécies ficaram alteradas de forma mensurável.

"Os três antibióticos com o efeito mais forte são, em parte, precisamente aqueles que já são considerados motores de problemas de resistência."

Em contraste, a penicilina V - um antibiótico padrão conhecido há décadas - apresentou apenas efeitos modestos e transitórios no microbioma.

O intestino recupera - ou não?

Nos primeiros dois anos após um ciclo de antibiótico, o intestino parece recuperar com relativa rapidez. O número de espécies volta a aumentar e a diversidade melhora. Muitos estudos mais pequenos apontam para esta recuperação - e é exactamente aqui que o novo trabalho acrescenta informação.

A análise sueca acompanha os participantes até oito anos depois da toma. E, quando se olha para esse horizonte mais longo, o cenário muda: a recuperação abranda de forma acentuada e não chega a ser completa.

• Entre quatro e oito anos após clindamicina, a abundância de 196 espécies ainda se mantinha alterada.
• Depois de flucloxacilina, eram 148 espécies.
• Após fluoroquinolonas, 80 espécies continuavam claramente desviadas.

Um ponto particularmente inquietante: muitas vezes bastou uma única terapêutica de sete dias para desencadear estes efeitos. Mesmo no grupo de pessoas que recebeu apenas uma vez um dos antibióticos avaliados, as marcas continuaram visíveis anos depois.

O que isto pode significar para a saúde

O estudo mede sobretudo alterações no microbioma e não, de forma directa, doenças. Ainda assim, os resultados sugerem pistas relevantes. Em investigações anteriores, certas espécies bacterianas que aumentam após os antibióticos referidos já foram associadas a:

• índice de massa corporal (IMC) mais elevado
• valores aumentados de lípidos no sangue, sobretudo triglicéridos
• maior risco de diabetes tipo 2

"Os dados indicam que alguns antibióticos deslocam o microbioma numa direcção que reflecte perfis de risco já conhecidos para doenças metabólicas."

Estudos observacionais de grande escala já tinham identificado ligações entre uso frequente de antibióticos e mais excesso de peso, determinados tipos de cancro ou doenças cardiovasculares. Nesses trabalhos, separar causa e efeito é difícil - mas, ainda assim, o microbioma tem ganho destaque como possível mecanismo intermediário.

O que médicas, médicos e doentes podem retirar daqui

Ninguém defende que infecções graves deixem de ser tratadas. Em pneumonias, septicémias ou infecções urinárias complicadas, um antibiótico administrado rapidamente pode salvar vidas. Estas continuam a ser prioridades claras.

No entanto, o estudo sugere que, em infecções ligeiras, vale a pena pesar a decisão com mais rigor:

• Um antibiótico é mesmo necessário - ou é preferível vigiar a evolução, eventualmente com consulta de reavaliação?
• Se for necessário: existe uma opção com eficácia semelhante, mas com menor impacto no intestino?
• Com que frequência uma pessoa recebe estes medicamentos ao longo dos anos?

Sobretudo em infecções recorrentes e geralmente benignas - por exemplo, constipações simples, otites não complicadas ou problemas ligeiros de pele - justifica-se uma análise crítica. Na prática, não é raro recorrer a fármacos de largo espectro, apesar de o benefício poder ser limitado e o risco para o microbioma ser elevado.

O que as pessoas podem fazer por si

Também os doentes têm margem de manobra. Algumas medidas concretas incluem:

• Perguntar: "Existe uma alternativa com menor impacto no intestino?"
• Tomar apenas com indicação clara e não aviar “receitas de reserva”.
• Cumprir o tratamento exactamente como foi prescrito e não interromper antes do tempo.
• Durante e após a toma, privilegiar uma alimentação rica em fibra, para apoiar bactérias benéficas.

As fibras de cereais integrais, leguminosas, vegetais e frutos secos funcionam como alimento para muitas bactérias intestinais “boas”. A partir dessas fibras, produzem substâncias como ácidos gordos de cadeia curta, que podem proteger a mucosa intestinal e atenuar inflamações. Este efeito não substitui um antibiótico, mas pode ajudar na recuperação do microbioma.

O que significam termos como “microbioma” e “genes de resistência”

Por microbioma entende-se o conjunto de todos os microrganismos no e sobre o corpo humano - no intestino, sobretudo bactérias, mas também fungos e vírus. O conjunto do seu material genético chama-se metagenoma.

Um tema que a equipa sueca pretende analisar com mais detalhe no futuro são os chamados genes de resistência. Trata-se de segmentos de ADN que tornam bactérias menos sensíveis aos antibióticos. No intestino, estes genes podem ser trocados entre bactérias. A preocupação é que determinadas terapêuticas não só alterem a composição de espécies, como também aumentem a quantidade destes genes de resistência no intestino - com consequências para infecções futuras.

Por isso, os investigadores estão actualmente a recolher novas amostras de fezes a uma parte dos participantes. Assim, será possível verificar como o microbioma e os padrões de resistência evoluem ao longo de períodos ainda mais longos e se, em algumas pessoas, ocorre uma recuperação total ou se se estabelece um novo equilíbrio duradouro.

Porque é que olhar para o microbioma pode mudar o dia a dia nas consultas

Este estudo não é um alerta alarmista; acrescenta, sim, uma nova camada de ponderação. Um antibiótico não actua apenas durante alguns dias contra microrganismos - pode também deslocar, durante anos, um elemento central do organismo, já que muitos investigadores passam a encarar o intestino como um órgão por direito próprio.

Se as orientações clínicas começarem a integrar de forma mais explícita quais os antibióticos que afectam mais (e como) o microbioma, é possível que o padrão de prescrição mude de forma perceptível: mais opções dirigidas, tratamentos mais curtos e maior prioridade a fármacos com menos consequências de longo prazo para a diversidade bacteriana. Para as pessoas, isto pode traduzir-se em fazer mais perguntas, participar mais na decisão - e ter o intestino em mente como um interveniente de longo prazo sempre que há uma prescrição de antibióticos.

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